의료급여 수급권자란? 의료급여제도 간단히 알아보고 혜택 찾으세요!

순 서

1. 개요 - 의료급여제도란? 의료급여 수급권자란?

2. 의료급여절차

3. 의료급여 본인일부부담금에 대하여

4. 2017년부터 변경된 의료급여제도

5. 중복청구 진료비 분리심사와 예시

6. 의료급여기준 이력관리시스템

 

 

1. 개요

의료급여제도란 무엇인가요?

 의료급여제도는 일상을 유지할 수 없을 만큼 생활이 힘든 저소득층의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 나라가 보장해주는 사회보장 지원제도입니다.

 

 

의료급여 수급권자란 누구인가요?

 의료급여법에 의해서 의료급여를 받을 수 있는 자격을 갖춘 사람입니다. 아래 표를 보시고 의료급여 수급권자 여부를 확인하세요.

 

수급권자 구분

구분	대상
1종 수급권자	국민기초생활보장수급자 - 근로무능력가구, 시설수급자 타법적용자 - 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자 -국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5∙18민주화운동 관련자, 노숙인
2종 수급권자	국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자

 

의료급여기관이란 무엇인가요?

의료법 및 약사법 등에서 정하는 의료기관 및 약국 등입니다.

의료급여기관 구분은 다음과 같습니다.

  1차 의료급여기관 : 의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원

  2차 의료급여기관 : 병원, 종합병원

  3차 의료급여기관 : 상급종합병원

 

2. 의료급여절차

의료급여절차란 무엇인가요?

 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하기 때문에 2차, 3차 의료급여기관으로 진료가 과도하게 몰릴 수 있습니다. 때문에 대형병원으로의 환자 쏠림을 방지하고 의료자원들을 효율적으로 활용하기 위해서 3단계의 급여절차를 정하였습니다. 만일 정해진 의료급여 절차를 따르지 않고 의료급여의뢰서 없이 의료급여기관을 이용했을 때에는 진료비 전액을 본인 부담으로 처리해야 합니다.

 

3단계 진료 절차

 수급권자가 의료급여를 받기 위해서는 우선 1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다. 진찰 결과에 따라서 또는 진료 기간 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하면 진료를 담당한 의사의 진료 의견이 제시된 의료급여의뢰서를 제출하여야 합니다.

 

의뢰 순서

  제1차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관

  제2차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관

  제3차 의료급여기관 → 제3차 의료급여기관

 

회송 순서

  제3차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관 또는 제1차 의료급여기관

  제2차 의료급여기관 → 제1차 의료급여기관

 

의료급여 단계별 진료 예외 사항

의료급여기관	대상자
제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에 의료급여 신청 가능	-응급환자 -분만 -결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환자(보건복지부 장관 고시) -의료급여기관에서 근무하는 자가 그 근무하는 기관에서 진료를 받는 경우 -등록한 장애인이 장애인 보장구를 지급받는 경우 -감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있는 경우(보건복지부 장관 고시)
제2차 의료급여기관에 의료급여 신청 가능	-재활의학과에서 작업치료∙운동치료 등의 재활치료를 받는 경우 -한센병환자 -등록 장애인 -섬∙벽지 지역(국민건강보험법 시행령 제45조 제1호) 의료급여 수급권자 -상이등급을 받은 자 -8세 미만의 소아가 야간∙공휴일에 의료급여를 받으려는 경우

 

선택의료급여기관 이용절차

선택의료급여기관이란 무엇인가요?

 의료급여의 상한일수가 초과한 수급자는 다수의 의료급여기관 이용으로 인해 중복투약 등의 문제로 건강상 위험이 발생할 가능성이 높으므로, 다음 연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선해서 이용하는 조건으로 상한일수를 연장할 수 있는 제도입니다.

 

선택의료급여기관 진료 절차

 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료기관의 진료가 필요할 경우 선택의료기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아야 합니다.

재의뢰가 불가능한 경우

 선택의료급여기관으로부터 진료 의뢰를 받은 의료급여기관에서 동일 단계의 의료급여기관으로의 재의뢰는 불가능합니다.

  의뢰받은 제1차 의료급여기관 → 제1차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

  의뢰받은 제2차 의료급여기관 → 제1차 또는 제2차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

  의뢰받은 제3차 의료급여기관 → 제1차~제3차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

 

선택의료급여기관 단계별 진료 예외 사항

의료급여기관	대상자
선택의료급여기관 이외의 의료급여기관에 의료급여 신청 가능	-응급환자 -장애인 보장구를 지급받는 경우

 

 3. 의료급여 본인일부부담금

의료급여기관을 이용할 때 본인부담률

구분		1차(의원)	2차(병원, 종합병원)	3차(상급종합병원)	약국	PET 등
1종	입원	없음	없음	없음	-	없음
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원	5%
2종	입원	10%	10%	10%	-	10%
	외래	1,000원	15%	15%	500원	15%

 *52개 경증질환의 약국 약제비는 본인부담률 3% 적용

 

 

입원 시 식대 본인부담률

구분	식대
1종∙2종	20%
희귀난치성 질환자
중증질환(합병증 포함)	5%

 

선별급여 본인부담률

 건강보험 선별급여의 본인부담률과 동일하게 적용됩니다. 본인부담 보상제와 상한제는 해당되지 않습니다. (장애인 기금 지원 없음)

 

 

65세 이상 틀니 및 임플란트 본인부담률

구분	틀니	임플란트
1종	5%	20%
2종	15%	30%

*본인부담 보상제∙상한제에는 해당되지 않음(장애인 기금 지원 없음) 

 

 

 

의료급여 2종 수급권자

 

치매질환

구분	치매질환
입원	5%
외래(병원급 이상)

 

치아홈메우기(실란트) 급여비용

구분	치아홈메우기(실란트)
입원(16세 이상~18세 이하)	5%
외래(18세 이하)

 

정신질환 외래진료

구분	정신질환 외래
조현병	5%
그 외 정신질환	10%
장기지속형 주사제 (1∙2종 모두 해당)	10%

 

임신부, 조산아 및 저체중출생아(만 3세까지) 병원급 이상 외래진료는 5%

 

고위험 임신부 입원진료는 5%

 

6세 이상~15세 이하 아동의 입원진료는 3%

 

 

 

본인부담금 면제자

구분	대상자
1종	-18세 미만, 20세 이하로 중∙고등학교 재학 중인 자 -임산부, 가정 간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우 -선택의료급여기관 이용자(조건부 연장승인자, 자발적 참여자) -응급환자인 선택의료급여기관 이용자 -장애인 보장구를 지급받는 선택의료급여기관 이용자 -행려환자 -노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 -응급∙분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 -노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인 -(구)등록 희귀난치성환자(2013년 9월 30일 이전 적용 수급권자) -등록 결핵 질환, 희귀난치성질환자, 중증질환자
2종	-입원 본인부담 면제자: 자연분만, 제왕절개분만, 6세미만 아동, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자 -외래 본인부담 면제자: 심장 및 뇌혈관질환자인 중증환자
식대 면제	-행려환자, 자연분만, 6세 미만 아동
CT, MRI, PET 면제	-심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자

*관련근거:  「의료급여법 시행령」 제13조, 시행령[별표1], 동법 시행규칙 제19조의4

 

4. 2017년부터 변경된 의료급여제도

1차 의료급여기관의 입원진료 범위를 확대(2017년 1월 1일부터 시행)

  -분만 및 수술을 동반하는 경우

  -정신질환자, 한센병 환자의 치료, 골절로 인해서 입원치료가 꼭 필요한 경우

  -입원진료 중에 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우

  -말기 암환자가 입원진료가 필요할 경우

 

정신질환 수가체계 개정(2017년 3월 13일부터 시행)

  -정신질환의 입원수가 인상 및 입원구간을 변경(기존 3구간 → 4구간)

  -정신질환 외래수가 변경(정액수가 → 행위별수가)

  -항정신병 장기지속형 주사제 비용의 10%를 본인이 부담(1∙2종 수급권자)

 

입원환자 식대수가 인상(2017년 3월 13일부터 시행) 

구분	일반식(일반유동식, 연식 포함)	치료식(당뇨식, 신장질환식 등)	멸균식	일반분유	특수분유	산모식	경관영양유동식(조제식, 완제품)
금액	3,440원(1식당)	4,180원(1식당)	14,620원(1식당)	2,110원(1일당)	5,940원(1일당)	4,180원(1식당)	4,100원(1식당)

 

3차 의료급여기관 지정 기준 변경(2017년 4월 1일부터 시행)

  -기존 25개소에서 「의료법」 제3조 4항에 따라서 지정된 상급종합병원 43개소로 변경

 

의료급여 2종 수급권자의 본인부담률 인하

  -임신부, 조산아 및 저체중 출생아의 외래진료비 5% 인하 (2017년 1월 1일부터 시행)

  -병원급 이상 정신질환에 대한 외래진료비 본인부담률을 인하(2017년 3월 13일부터 시행)

    조현병은 5% 인하(단, 장기지속형 주사제는 10% 인하), 그 외의 정신질환은 10% 인하

  -6세 이상, 15세 이하 아동의 입원은 3% 인하(2017년 10월 1일부터 시행)

  -18세 이하 치아홈메우기(실란트) 급여비용 5% 인하(2017년 10월 1일부터 시행)

  -치매진료 본인부담률 5% 인하(2017년 10월 1일부터 시행)

 

65세 이상 틀니 의료급여 본인부담률 인하(2017년 11월 1일부터 시행)

  -1종 수급권자는 5% 인하, 2종 수급권자는 15% 인하

 

 

5. 중복청구 진료비 분리심사

중복청구 진료비 분리심사란 무엇인가요?

의료급여기관에서 청구한 급여비용을 심사하여 지급한 후에 지급된 급여비용이 적정한 지를 다시 확인하여 중복이나 부당청구 등 부당하게 지급받은 비용에 대해 그 비용의 전부 또는 일부를 해당 의료급여기관으로부터 환수하는 등의 조치를 하여 의료급여기금의 낭비를 방지하고 질서를 확립하는 사후관리 업무입니다.

 

중복청구 진료비 분리심사 의뢰 절차

의료기관으로부터 이의신청을 받은 경우에는 이의신청서에 첨부된 증빙자료를 근거로 하여 중복청구 사실 확인 같은 가능한 사항은 자체적으로 처리하고, 전문적인 심사가 필요한 사항 등 자체적인 처리가 어려울 경우에는 해당 의료급여비용(약제비 등) 명세서를 심사한 심사평가원에 심사를 의뢰한 후 환수할지를 결정합니다.

 

의뢰대상 및 의뢰처

의뢰대상	-공단에서 보장기관에 중복청구 대상 건 통보 시 환수금액이 명시되지 않은 일부 중복 건 -타 진료기관 간에 진료개시일 또는 입원, 내원일수(진료일수) 등의 중복 건 -진료기록부 판독 곤란 등으로 전문적인 심사가 필요한 건 등
의뢰처	-해당 의료급여기관의 종별 및 지역 확인 후 의뢰 심사평가원에 분리심사 의뢰 전 해당 기관의 종별 및 소재지 확인 후 관할 내의 본원, 지원에 의뢰 *2017년 1월부터 종합병원 심사이관으로 해당 요양기관이 속한 지원에서 심사 시행 -중복청구 색출 건에 의료급여기관이 2개 이상 관련되어 있는 경우 진료개시일이 빠른 의료급여기관의 종별 및 소재 지역에 따라 관할 내의  본원, 지원으로 의뢰

 

중복청구 진료비 확인요령의 예 

진료개시일 및 입원, 내원일수(진료일수) 기재착오로 인한 중복

예시1 : 진료개시일이 다른 경우

수급권자	의료급여기관명	중복색출대상	진료기록부
		진료개시일(입∙내원 일수)	진료개시일(입∙내원 일수)
김철수	A병원	2018년 2월 1일(30일)	2018년 1월 1일(30일)
		2018년 2월 12일(30일)	2018년 2월 12일(30일)
결과: 진료기록부 확인 결과, 김철수는 A병원에 2018년 1월 1일 입원 후에 30일 동안 치료를 받고, 동년 1월 30일 퇴원하였다가, 동년 2월 12일 재입원하여 30일 동안 치료를 받고 동년 3월 13일에 퇴원하였습니다. 의료급여기관에서 청구 시 진료개시일을 1월 1일에서 2월 1일로 기재하여 착오가 생기면서 중복 색출된 건으로 위의 상황은 중복 청구가 아닙니다.

 

예시2: 입원, 내원일수가 다른 경우

수급권자	의료급여기관명	중복색출대상	진료기록부
		진료개시일(입∙내원 일수)	진료개시일(입∙내원 일수)
이철수	B병원	2018년 2월 1일(8일)	2018년 2월 1일(7일)
		2018년 2월 8일(6일)	2018년 2월 8일(6일)
결과: 진료기록부 확인 결과, 이철수는 B병원에서 2018년 2월 1일 입원 후 7일 동안 치료를 받고 퇴원하였다가, 동년 2월 8일 재입원하여 6일 동안 치료를 받고 동년 2월 13일에 퇴원하였습니다. 의료급여기관에서 청구 시 입원, 내원일수 7일을 8일로 잘못 기재하여 착오가 발생하였습니다. 이 기재 착오로 중복 색출된 건으로 위의 상황은 중복 청구가 아닙니다.

 

외래진료 명세서 완전 중복 건

예시

수급권자	의료급여기관명	중복색출대상		진료기록부
		진료개시일(입∙내원 일수)	주상병	진료개시일(입∙내원 일수)	주상병
정철수	C종합병원	2018년 3월 5일(1일)	당뇨병(내분비내과)	2018년 3월 5일(1일)	당뇨병(내분비내과)
		2018년 3월 5일(1일)	당뇨병(신장내과)	2018년 3월 5일(1일)	만성신부전(신장내과)
결과: 진료기록부 확인 결과, 정철수는 C종합병원에서 2018년 3월 5일에 주상병인 당뇨병에 대해 내분비내과 외래진료와 주상병 만성신부전에 대해 신장내과 외래진료를 받았습니다. 세부과목에 대해 동일한 주상병으로 기재 착오가 되어 중복 색출된 건으로 위의 상황은 중복 청구가 아닙니다.

 

 

타기관중복 의뢰건(응급실 진료 관련)

2016년 1월 1일부터 응급의료수가체계가 개편, 중증도 분류(KTAS)에 따라 입원 또는 외래 진료로 구분됨에 따라서 타기관 입원 중 응급실 진료를 본 건에 대해서 중복진료로 색출되는 경우가 종종 발생

*중증도분류(KTAS) 1~3등급은 응급증상으로 입원진료, KTAS 4~5등급은 비응급증상으로 외래진료

 

예시

수급권자	의료급여기관명	중복색출대상	진료기록부
		진료개시일(입∙내원 일수)	진료개시일(입∙내원 일수)
하철수	D요양병원	2018년 4월 5일(10일)	2018년 4월 5일(10일)
	E종합병원	2018년 4월 9일(1일)	2018년 4월 9일(1일)
결과: 진료기록부 확인 결과, 하철수는 D요양병원에 2018년 4월 5일부터 10일간 입원진료를 받았고, 동년 4월 9일에는 응급증상이 발생해서 E종합병원 응급실에 방문하여 KTAS 3등급으로 입원 치료를 받고 당일 퇴실하여 다시 D요양병원으로 귀원하였습니다. E종합병원 응급실 진료 건에 대해 입원치료를 받은 상황이지만, 두 기관 간의 청구방법 미숙지로 인해 중복 색출된 건으로 위의 상황은 중복 청구가 아닙니다.

 

 

6. 의료급여기준 이력관리시스템

 

목적

의료급여는 건강보험과는 다르게 의료급여의 적용 기준 및 방법, 절차, 범위, 상한선 등이 다양하게 운영됩니다. 이에 따라 「의료급여 급여기준 이력관리시스템」을 만들어 체계적이고 효율적으로 관리하여 정보 이용자들의 요구를 만족시키고자 합니다.

 

주요 기능 및 내용

의료급여 기준의 제∙개정 연혁 및 내용을 실시간으로 반영 - 제∙개정 사유, 삭제 및 변경 등에 대한 경과 및 세부 사항(법령, 의료급여기준, 고시 등)

의료급여기준 및 고시와 관련된 행정 해석을 업로드

-의료급여 수급권자 선정기준 및 관리

-의료급여체계(의료급여 절차 및 선택의료급여기관 관련)

-의료급여의 범위 및 기준(희귀난치질환, 중증질환, 노인 틀니∙치과 임플란트 및 치석제거(스케일링) 등)

-의료급여 수급권자 본인부담금 관련(경증질환 약제비 본인부담 차등제 등)

-의료급여비용의 청구∙정산 관련

-의료급여 정액수가(정신질환수가, 혈액투석수가) 등

*위의 행정 해석은 ‘의료급여 실무편람’ 책자에서도 확인이 가능합니다.

 

 

이상으로 의료급여 수급권자 여부 파악 등을 위해 알아야 할 의료급여제도에 대해 간단히 알아보았습니다. 상기 내용은 정책이나 법령 변경 등으로 인해 수시로 바뀔 수 있으므로 대략적인 참고 사항 정도로 알아두시고 보다 자세한 내용은 아래 건강보험심사평가원 홈페이지에 들어가셔서 한번 더 확인바랍니다. 여러분께서 의료급여제도를 보다 쉽게 알고 지원을 받는 데에 조금이나마 도움이 되기를 바랍니다.

 

건강보험심사평가원 홈페이지 →  https://www.hira.or.kr/main.do

 

 

희귀질환자 의료비 지원이나 산정특례에 관심있는 분은 다음의 제 블로그 글로 ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

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